■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식]

진료기록 열람 및 사본발급 동의서

환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소

신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소

열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유

본인 (또는 법정대리인)은 상기 신청인(       )이 「의료법」 제21조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의 2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.

■ 동의서 내용에 맞게 정확히 기재하였으며, 추후 허위 및 대리 작성으로 인하여 발생되는 민, 형사상의  책임을 아래의 신청인(본인 또는 법정대리인)이 책임을 다할 것을 확약합니다.

년      월      일

본인(또는 법정대리인)                  (자필서명)

※ 비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.